به گزارش روابط عمومي دانشگاه ايران،  گفتگويي با دکتر مازيار مرادي که عضو هيئت علمي دانشگاه به همت مديريت روابط عمومي؛  انجام گرفته که به شرح ذيل است:
* ارزيابي کلي شما از بحث UHC  چيست  و وضعيت ايران را چگونه ارزيابي مي کنيد؟
مفهوم UHC (يا پوشش فراگير سلامت) از ابتدا يکي از اصول مهم در نظام سلامت بوده  و حالا چند سالي است که با اين ترمينولوژي و واژه شناسي روي آن تاکيد مي شود .
UHC در واقع سه بعد اصلي دارد: يکي اين که تمام جمعيت بايد تحت پوشش مراقبت هاي سلامت قرار بگيرند، چون بحث عدالت در سلامت مطرح است و در هر کشوري ممکن است که زير گروه هايي از جامعه، از بخشي از خدماتي که به آن نياز دارند، بهره مند نشوند. ديگري بحث پوشش خدمات مختلف سلامت است، معمولا بعضي از سرويس‌هاي  نظام سلامت به طور عام تر و راحت تر در دسترس هستند و بعضي ها  هم مغفول واقع مي شوند. مثلا در خيلي از کشورهاي دنيا و از جمله ايران، خدمات توانبخشي هنوز آنطور که شايد و بايد تحت پوشش قرار نگرفته اند، و خدمات دندانپزشکي گاهي اوقات با وجود فراهم بودن از نظر وجود،  از نظر مالي در دسترس نيستند و بسياري از مردم نمي توانند به انداز کافي از آن استفاده کنند. در بسياري از  نظام‌هاي سلامت، بخش دولتي يا عمومي به ارائه اين خدمات توجهي نشان نمي دهند. در کنار اينها، يعني بحث پوشش جمعيتي و پوشش طيف خدمات، بحث مالي هم مطرح است:  آيا خدمات با هزينه‌اي که براي مردم قابل پرداخت ‌باشد در دسترس است يا نه؟ موقعي که در مورد UHC صحبت مي شود، هر سه بعد اينها را بايد با هم در نظر گرفت و اگر کشور مي خواهد به پوشش فراگير سلامت برسد،  بايد در واقع در هر سه بعد حرکت نمايد . بحث پوشش دادن جمعيت، در سال هاي گذشته با مطرح شدن اينکه پوشش بيمه بايد همه گير باشد، و حتي کساني که اشتغال دائمي ندارند و يا اصلا جاي مشخصي شاغل نيستند، نيز مي توانند تحت پوشش بيمه قرار بگيرند، به سمت کامل شدن پيشرفت کرده است، و درصد زيادي از جمعيت اين پتانسيل که از خدمات پايه بهرمند بشوند را دارند. در مورد پوشش خدمات، در مراقبت‌هاي اوليه (PHC) و تا حدي هم مراقبت هاي ثانويه، پوشش نسبتا خوبي وجود دارد ولي همچنان در قسمت توانبخشي و مراقبت هايي که پيشگيري سطح سه را پوشش مي دهند، ضعيف هستيم. اين مشکل علاوه بر ايران، در بسياري از ديگر کشورهاي دنيا (به ويژه کشورهاي با درآمد متوسط يا کم) وجود دارد. حتي آن سرويس هايي هم که وجود دارد، به دليل اينکه تحت پوشش بيمه نيستند، براي بسياري از مردم قابل استفاده نيستند.  
 اگر از ديدگاه هزينه ارائه خدمات به مساله نگاه ‌کنيم، طي يکي دو دهه گذشته، درصدي از هزينه هاي سلامت که مردم به شکل مستقيم از جيب پرداخت مي‌کردند، در يک دوره خيلي بالا رفت، با اجراي طرح تحول سلامت اين درصد پايين آمد ولي الان دوباره به نظر مي رسد در حال افزايش است. از سوي ديگر به دليل تورم بالا در بخش سلامت، ممکن است مردم مجبور شوند که درصد زيادتري از درآمدشان را صرف سلامت و درمان کنند و اين طبعاً روي رفاه کلي و همين طور شاخص هاي سلامت اثر منفي خواهد گذاشت.
نظام‌هاي سلامت معمولا براي اندازه گيري وضعيت UHC  در کشورها، تعدادي خدمات سلامت  را به عنوان شاخص (يا tracer) در نظر مي‌گيرند و بررسي مي کنند که  دسترسي و ميزان بهره مندي مردم از اين خدمات چگونه است؛  مثلا ميزان دسترسي افرادي که با HIV يا ايدز زندگي مي کنند،  به خدمات ART (درمان ضد رتروويروسي) چطور است؟  آيا همه اين افراد  به خدمات دسترسي دارند يا نه؟ اين  خودش يک Indicator  يا نمايانگر است، خدمات مختلف ديگري مثل دسترسي به جراحي اورژانس، خدمات پيشگيري از بارداري و موارد مختلف را هم در نظر مي گيرند و بعد، با ترکيب کردن آنها  يک index  درست مي کنند که ببينند وضعيت اين کشور به صورت کلي در کجا قرار گرفته است (UHC index).
ما با در نظر گرفتن وضعيت خاص کشور، جايگاه نسبتا خوبي از نظر دسترسي مردم به خدمات داريم،  ولي بحث هزينه ها هنوز مطرح است؛ در کنار دسترسي کلي به خدمات، در واقع دسترسي به خدمات با کيفيت است که اهميت دارد و اينکه آيا کيفيت خدمات رعايت مي شود يا نه، هنوز ممکن است جاي سوال داشته باشد. همان طور که پيشتر هم عرض کردم،  بايد پوشش خدمات مختلف و طيف آن را هم کامل تر بکنيم، به خصوص خدمات توانبخشي را هم تحت پوشش اين سرويس ها بياريم، که با توجه به حرکت جمعيت به سمت سالمندي، اين هم يک جزء مهم است.
* وقتي که ما پوشش همگاني بيمه (UHI) داشته باشيم چقدر ميتواند ما را به UHC نزديک نمايد؟  
در واقع از آن سه بعد اصلي که عرض کردم (پوشش جمعيتي، پوشش خدمات و هزينه)، هر سه اين ها تا حدودي با بيمه در ارتباط هستند. شما وقتي يک بيمه همگاني داشته باشيد، مثل بعضي از کشورهايي که همه جمعيت در پوشش بيمه هستند (مثل فرانسه که همه مردم تحت پوشش بيمه هستند)، بطور خود به خود مساله  پوشش جمعيتي را حل کرده ايد، اگر بيمه شما، بيمه اي باشد که بيشتر مراقبت ها و خدمات سلامت را پوشش مي دهد، مشکل دوم را هم حل کرده ايد.  البته در عالم واقع، کيفيت  بيمه ها خيلي متفاوت است، بعضي از بيمه‌ها هستند که فقط يک سري از خدمات پايه را پوشش مي دهند، بعضي ها هستند که انواع و اقسام جراحي، خدمات توانبخشي، داروهاي مختلف و دندانپزشکي را  هم ممکن است پوشش بدهند، بنابراين بسته به اينکه بيمه ما چه نوع خدماتي پوشش ميدهد، تاثير آن روي دستيابي به UHC مي تواند خيلي متفاوت باشد. اگر ما يک بيمه همگاني را ايجاد بکنيم که کل جمعيت تحت پوشش آن هست، ولي فقط يک سري سرويس هاي محدود را به جمعيت ارائه بدهد، باز هم با UHC ايده آل خيلي فاصله خواهيم داشت. بحث ديگر اين است که مردم چقدر مجبور هستند که مثلاً فرانشيز و پرداخت‌هاي همراه (Co-payment) داشته باشند که علاوه بر مبلغي  است که در قالب پرميوم يا سرانه حق بيمه مي پردازند.
 بنابراين همه اينها با بيمه در ارتباط هستند و صرف داشتن يک بيمه، ممکن است خيلي از مشکلات را حل نکند. مثلا در حال حاضر در کشوري مثل آمريکا ، اغلب مردم بيمه دارند؛ زماني هم قانون Affordable care act (در زمان رياست جمهوري اوباما) به اجرا گذاشته شد و حتي مجازاتي هم در زمان تکميل فرم هاي مالياتي، براي کساني که بيمه نداشته باشند در نظر گرفته شد. بنابراين اکنون خيلي ها بيمه دارند و اين خود گام مهمي است ولي گروهي از مردم مي‌خواهند بيمه هاي ارزانتري بگيرند که فقط بيمه داشته باشند، و اين بيمه ها ممکن است که خيلي از سرويس ها را پوشش ندهند و اين باعث مي شود که عملاً موقعي که نياز پيدا مي کنند، نتوانند از بيمه استفاده کامل ‌کنند. بيمه هايي که ما در ايران داريم هم، همين مشکل را دارند و اگر افراد بيمه‌هاي مکمل نداشته باشند، بيمه‌هاي پايه سلامت آنها ممکن است خيلي از سرويس‌ها را پوشش ندهند يا کافي نباشند. همچنين، خيلي از اوقات ممکن است به دليل تعامل  نامناسبي که بيمه ها با بيمارستان‌ها يا با ارائه کننده خدمات سلامت دارند، آنها تمايلي نداشته باشند که قرارداد خود با بيمه را ادامه دهند و در واقع، همه اينها در رسيدن به UHC محدوديت ايجاد مي‌کند. بنابراين شما ظاهراً مي بينيد که همه افراد دفترچه بيمه دارند اما عملاً اهداف UHC محقق نمي شود.
* بحث نمونه هاي موفقي که در دنيا در زمينه UHC هست را چگونه ارزيابي مي کنيد؟ و چگونه مي شود که آن را بومي سازي  کرد بر اساس مدل هاي موفقي که در دنيا وجود دارد؟
يک تعدادي از کشورها، از قديم به عنوان نمونه هاي مناسب دسترسي به خدمات سلامت مطرح بوده اند، و خيلي از آنها جزو کشورهاي با درآمد بالا هستند، مثل فرانسه، کشورهاي اسکانديناوي و انگليس و البته هرکدام از اين ها در عين حال مشکلاتي هم دارند. يکي از وجوه غالب نظام‌هاي سلامت موفق تر اين است که تمام مردم را تحت پوشش قرار داده اند و سعي کرده اند که پرداخت  به جاي آن که مبتني  بر نياز و خدماتي که مردم دريافت مي کنند، باشد، بر ميزان درآمد آنها، يا قدرت پرداختشان مبتني باشد، بنابراين افرادي که مثلاً درآمد بالاتر دارند، حق سرانه بالاتري هم مي‌پردازد و گاهي اوقات همين کار را به عنوان يک بخشي از tax يا  مالياتي که افراد به ازاي درآمدشان مي دهند و در قالب يک جزء اختصاصي براي سلامت در نظر گرفته اند، که اين هم کار دريافت بر مبناي قدرت پرداخت را تسهيل کرده است. يکي از مشکلاتي که گاهي اوقات در برخي از اين سيستم ها که ماهيت دولتي بيشتري دارند، وجود دارد اين است که پرداخت‌ها به ارائه کنندگان سلامت، بر مبناي حقوق ثابت است و ممکن است ارائه دهندگان خدمات، خيلي انگيزه نداشته باشند که  سرويس بيشتري ارائه بدهند،  اين کار گاهي اوقات زمان انتظار طولاني براي دريافت کنندگان خدمت ايجاد ميکند. اين مشکلات را در بعضي از نظامهاي فراگير مي توان ديد.
براي اينکه UHC محقق شود، بايد روي منابع پايدار تاکيد شود.  مثلا يکي از مشکلاتي که در طرح تحول سلامت وجود داشت اين بود که بر مبناي منابعي که به شکل مقطعي از سوي مجلس اختصاص داده شده بود و در سال‌هاي بعد عملاً تحقق پيدا نکرد،  پيش رفت، در حالي که اگر از ابتدا قانوني تصويب مي‌شد که يک بخش معيني از ماليات يا منبع پايدار ديگري، براي آن در نظر گرفته مي شد احتمال اينکه به شکل موفق ادامه پيدا کند، بيشتر مي‌شد. يکي از کارهاي مهمي که بايد بشود و کشورهاي ديگري که موفق تر هستند، انجام داده اند، ايجاد اين منابع پايدار است. اصولا خود اين کانسپت و مفهوم که شما بپذيريد که افراد حقشان هست که از خدمات سلامت بهره‌مند بشوند، حتي اگر کار درستي نداشته باشند و يا  جزء دهک با درآمد پايين باشند، اين خودش يه جزء مهم کار است؛ وقتي اين مساله پذيرفته شود، آن وقت بايد قوانين و مقررات لازم را هم براي آن در نظر گرفت تا همه گروه‌هاي جامعه را تحت پوشش اين خدمات همگاني قرار دهد.  همين ديدگاه، روي اينکه تمام افرادي که دچار معلوليت، بيماري‌هاي مزمن جسمي يا رواني، مشکلاتي که گاهي به عنوان مشکلات رفتاري طبقه بندي مي شوند (از جمله افرادي که دچار اعتياد به مواد مخدر هستند و ممکن است عده اي تصور کنند که اين افراد به دليل مشکلات رفتاري خودشان دچار مشکل شده اند) هستند را تحت پوشش قرار بدهيم، تاثير مي گذارد. بنابراين اگر اين ديدگاه قائل بودن حق سلامت براي همه در جامعه وجود داشته باشد، بحث پوشش خدمات هم به سمت اصلاح خواهد رفت. اگر واقعا پذيريم که همه افراد حق بهره‌مندي از اين خدمات سلامت را دارند از نظر مالي هم بايد نظامي تدوين کنيم که در آن،  قرار نباشد کسي که بيمار تر هست و به دليل نياز خود از سرويس بيشتري استفاده مي کند، پول بيشتري بردازد ، چون عملا اين سيستم محکوم به شکست است. بايد سيسستم را به اين سمت ببريم که افرادي که قدرت پرداخت بيشتر دارند پول بيشتري بپردازند و آنهايي که پول کمتر دارند پول کمتر بپردازند، ولي همه در واقع از خدماتي با استاندارد مشخص و بر مبناي نيازشان بهرمند شوند. اين مفهومي است که در پشت   UHC  قرار دارد  و اگر  ما مي خواهيم موفق باشيم، بايد در همين راستا حرکت بکنيم.

* شما به عنوان يک محقق ، در حال حاضر شخصا مشغول به چه کاري هستيد؟
من الان چند سالي است که در زمينه  Global healthو سلامت جهاني  کار مي کنم. اين شاخه علمي خودش، يک  طيف  وسيع از پژوهش ها و اقدامات را در بر مي گيرد. جهت‌گيري کلي اين است که شما در رابطه با شناسايي مشکلات در سطحي فراتر از سطح ملي يا منطقه اي فعاليت مي کنيد و ممکن است در کشوري که محل سکونت خودتان نباشد، کار کنيد و يا از تجربيات بين المللي براي کاهش مشکلات سلامت در نقاط کمتر توسعه يافته، استفاده کنيد. در زمينه پژوهشي، من بيشتر درگير مطالعه بار جهاني بيماري ها هستم که تلاش مي کند بار بيماري ها و بار قابل انتساب به عوامل خطر را در کشورهاي مختلف تعيين کند و به شکل کمي گزارش بدهد. همچنين به عنوان مشاور، با نظام‌هاي سلامت همکاري داشته ام و الان هم مدتي است که با وزارت بهداشت عمومي قطر همکاري مي‌کنم. همچنين، عضو يه گروه بين المللي هستم که روي ارتباط بين تغييرات اقليمي و سلامت، کار مي کند.
* شما به عنوان يکي از اعضاي هيئت علمي ، چه توصيه اي  براي دانشجويان داريد؟
يک موضوع که در واقع هميشه جزو اصول آموزش پزشکي و همين طور ساير رشته ها بوده، ولي گاهي اوقات چندان به آن توجه نمي شده، اين است که فراگيران بايد  Lifelong learning (فراگيرنده در طول عمر) باشند. اين موضوع الان به نظرم خيلي ملموس تر شده و دليل اينکه فکر مي کنم ملموس تر شده، سرعت پيشرفت علم است. ما الان مي بينيم دانشجوي پزشکي که تربيت مي‌کنيم و به او مطالبي را در زمينه مثلا راديولوژي يا بافت شناسي يا هر رشته ديگري را ياد مي دهيم، واقعا مطمئن نيستيم که چند سال ديگر، وضعيت اين رشته به چه ترتيب خواهد بود، اصلا چنين رشته اي وجود خواهد يا خير؟ با سرعت پيشرفتي که وجود دارد، اصلا دور از ذهن نيست که تا چند سال ديگر، روبات‌هايي بتوانند مثلاً تغييرات سلولي را خيلي دقيق تر از آن چيزي که چشم انسان مي تواند شناسايي کند، شناسايي کنند و از طريق مقايسه با الگوريتم هاي مشخص، جواب يک نمونه پاتولوژي را با همان دقت انساني يا بهتر از آن، گزارش کنند.
بنابراين، اين که ما الان به دانشجوها آموزش هايي را بدهيم و بعد انتظار داشته باشيم  بعد از اينکه درسشان تمام شد، بروند و تا مدتها بر مبناي همان دانش و مهارت ها کار بکنند، واقعا تصور باطلي است. تغييرات در آينده آنقدر بيشتر و سريع تر از آن چيزي که الان هست مي شود، که ممکن است خيلي زود آن چيزهايي که ما از نظر فني به آنها ياد داده ايم، ديگر به کارشان نيايد  ولي اگر بتوانيم در طول دوره اي که دانشجويان در دانشگاه هستند ،روش رويکرد به مسائل و در واقع پيدا کردن راه حل و همين طور  يادگيري مادام العمر را در آنها تقويت بکنيم (که خوشبختانه خودشان هم غالبا به دنبال آن هستند)، فکر کنم در آينده خيلي بيشتر مي تواند به آنها کمک کند.
يک زماني بعضي از مطالبي را که در کتاب ها يا در فيلم ها مي ديديدم، به عنوان مطالب تخيلي فرض مي کرديم، در حالي که الان مي بينيم با پيشرفت هاي علم و فناوري، همه آنها يکي يکي  اتفاق مي افتند، و پيش بيني اين موضوع که در آينده  شرايط به چه شکلي پيش مي رود، دشوارتر شده است. با اين وجود، بر خلاف بعضي جنبه هاي تکنيکي يا محتواي مطالب آموزشي که دستخوش اين تغييرات سريع هستند، بعضي مطالب جزو اصول هستند ، مثلا در مورد پزشکي، بحث احترام به بيماران و اخلاق پزشکي، يا رعايت برخي از مسائلي که در سياست گذاري هاي بهداشتي اهميت دارند، از جمله بحث عدالت در سلامت و کنترل کردن تعارض منافع؛  با پيشرفت علم و دانش، تغييري در اين ها رخ نمي دهد، اينها چيزهايي است که اصل هستند و بايد باشند. بنابراين فکر مي‌کنم ما بايد بتوانيم دانشجوهايي در  دانشگاه تربيت کنيم که جهت گيري آنها به سمت چنين اصولي باشد. در کنار اين ها اگر يک سري قابليت ها از  جمله همين فراگير مادام العمر بودن را در درون خود تقويت کنند، حتي اگه کل کتاب‌ها تغيير کند و زيرو رو بشود، آنها مي توانند کارشان را با موفقيت ادامه بدهند.