به گزارش خبرگزاري مهر به نقل از روابط عمومي راديو گفتگو، برنامه زنده راديويي «سوفيا» سه‌شنبه ?? مرداد با موضوع اخلاق پزشکي با حضور «مهدي باسخواه» دبير انجمن اخلاق پزشکي دانشگاه ايران و «پيمان فروغي» متخصص داخلي و داراي مدال المپياد علوم انساني پزشکي، و اجراي «محمدجواد ادبي»استاد فلسفه و عرفان دانشگاه شهيد مطهري از آنتن شبکه راديويي گفت وگو پخش شد.

تخصيص منابع در اخلاق پزشکي يعني چه؟

در ابتداي بحث اين هفته محمدجواد ادبي، مجري-کارشناس برنامه راديويي سوفيا به طرح اين پرسش از مهدي باسخواه پرداخت که: اساسا مساله تخصيص منابع در اخلاق پزشکي به موضوعات مختلفي معطوف است، در دوسال اخير با توجه به شيوع کرونا اين مساله معطوف به واکسيناسيون شده و مباحث متعددي در گرفته است از جمله اينکه آيا ارجحيت بر آن است که جوانان را واکسينه کنيم يا افراد سالمند را در اولويت قرار دهيم، در کشورهاي مختلف نيز ديدگاه هاي متعددي ارايه شده است. از سوي ديگر تخصيص منابع درماني يکي از مباحث حوزه فلسفه اخلاق و پزشکي است. در اين رابطه چه ديدگاهي داريد؟ چه ارتباطي ميان اين دو وجود دارد و آيا اين مساله موضوع اصلي در اخلاق پزشکي محسوب ميشود يا موضوع فرعي؟

باسخواه در پاسخ به اين پرسش اظهار کرد: ميان گفت وگو، موضوع فلسفه و اخلاق پزشکي قرابت وجود دارد؛ از جمله اينکه چگونه جامعه عمومي و مطالبات آنها از سازمان هاي حرفه‌اي منجر به پيشرفت در اخلاق پزشکي مي‌شود و فکر مي کنم نقطه شروع براي بحث بايد به اين مساله اختصاص يابد که اخلاق پزشکي با چه مفاهيمي سر و کار دارد. اخلاق پزشکي به عنوان زيرمجموعه‌اي از حيطه ارزش‌شناسي است، البته اين سوال نيز مطرح مي‌شود که وقتي در اين عرصه ارزش‌ها شناخته شدند چگونه اين ارزش‌هاي متفاوت و شايد متعارض با يکديگر سبک و سنگين و موازنه شده و بعد تصميم‌گيري در حوزه تخصيص منابع صورت پذيرد؟ اينجا نيز بحث ارزش ها مطرح مي شود و اينکه در جامعه ما کدام معيار و عنصر تصميم گيري ارزشمند است.

دبير انجمن اخلاق پزشکي دانشگاه ايران ادامه داد: وقتي از جامعه سوال مي کنيم که پزشک با اخلاق چه پزشکي است؟ پاسخ‌هاي متعددي ارايه مي‌شود که عموم اين پاسخ‌ها به بحث خلق و خو معطوف است، اما آنچه که بايد توجه کنيم آن است که اتيکت يک پزشک همواره راهگشا در حل مسايل ما نيست، براي مثال چالش‌هاي که در بحث کوويد ?? مطرح شد موضوعي است که پزشک با خوش‌رويي نمي‌تواند آن را حل کند. بنابراين مراد حوزه اخلاق پزشکي وسيع‌تر از عنوان اخلاقيات بوده و زيرمجموعه اي از ارزش‌شناسي است.

وي افزود: اينکه اخلاق پزشکي برگرفته از درون و اهداف خود پزشکي است و يا اينکه حوزه‌اي از فلسفه اخلاق به شمار مي‌رود که شايد مستقيما با حوزه علوم تجربي که پزشکي نيز جزو آن است ارتباطي نداشته باشد از مباحث مطرح بوده و تعابير مختلفي در اين باره مطرح مي شود؛ در اين ميان نظريه ديگري بر مبناي اصول اخلاقي که بر اخلاق پزشکي تحت عنوان اخلاق کاربردي بار مي شود که وسيع تر از اخلاق زيستي است.

در ادامه برنامه راديويي سوفيا، «پيمان فروغي» متخصص داخلي و داراي مدال المپياد علوم انساني پزشکي، در پاسخ به سوال مطرح شده از سوي ادبي، مجري-کارشناس برنامه مبني بر اينکه اصل مطرح شده در اخلاق پزشکي چيست، اظهار کرد: براي پاسخ به اين پرسش نخست نياز داريم که اين سوء‌تفاهم را برطرف کنيم که وقتي مي‌گوييم اخلاق پزشکي منظور ما رفتار پزشک با بيمار و خنديدن و خوشرو بودن پزشک نيست بلکه با بحثي تکنيکال مواجهيم، مباحثي مطرح است که پزشک ميان اين دو ارزش بايد به يکي از آنها اولويت دهد.

ادبي در ادامه از فروغي به طرح اين پرسش پرداخت که: اصل موضوع، اخلاقي عمل کردن پزشک است و همچنين به بايدها و نبايدهاي اخلاقي توجه کردن، اما آيا مي توان چنين موضوعي را مطرح کرد که گاهي به دليل ضروريات جز آن مي توان عمل کرد؟

تمايز ميان فلسفه پزشکي و اخلاق پزشکي

فروغي گفت: براي پاسخ به اين پرسش بهتر است به تمايز ميان فلسفه پزشکي و اخلاق پزشکي اشاره کنم؛ در فلسفه پزشکي با مفاهيمي طرف هستيم و اين گستره چندان به دنبال تجويز نيست بلکه شرح و بسط در آن مطرح است. اخلاق پزشکي به دنبال بهره بردن و ارايه توصيه و رهنمود به منظور برخورد با چالش‌ها است، در واقع جنبه عملي تر و روي سکه عملي تر در فلسفه پزشکي است.

باسخواه در بخش ديگري از برنامه راديويي سوفيا نسبت به مباحث مطرح شده اظهار کرد: هدف از اخلاق پزشکي افزايش کيفيت زيستن است که در اصول متفاوتي مي‌تواند تعيين مصداق در مورد آن صورت پذيرد، ما مي‌توانيم خيررساني و پيش از آن شرنرساني را در اين مبحث داشته باشيم.

دبير انجمن اخلاق پزشکي دانشگاه ايران گفت: زماني که به عنوان يکي از حرفه‌مندان سلامت رو به روي بيمار قرار مي‌گيريم همواره تلاش مي‌کنيم تجويزاتي داشته باشيم که مبتني بر آمار و شواهد پيشين بهترين موارد براي بهبود و منفعت پزشکي بيمار باشند، اما يک زمان وجود دارد که بيمار مي‌خواهد تصميم‌گيري کند و در اينجا تصميم گيري مشترک با بيمار و پزشک مطرح مي‌شود. البته منافع ديگري نيز به ميان مي‌آيد از جمله منافع اقتصادي، حقوقي، اجتماعي. مثلا در بخش خون و سرطان به وفور مشاهده شده است که با توجه درمان‌هاي گران‌قيمتي که براي اين بيماري‌ها وجود دارد برخي خانواده‌ها توانايي پرداخت ندارند؛ همچنين جراحي‌هاي درماني که منجر به دفرمه شدن بدن مي‌شود که در آنجا خانواده بيمار بايد بگويند که آيا به عنوان منفعت درمان حاضرند بپذيرند که يان جراحي با اوصاف ياد شده انجام شود؟ بنابراين کيفيت زيستن را با هدف‌مند بودن وجه درماني و سلامت جسمي در اخلاق جسمي در نظر مي‌گيريم و سلامت روحي هم هست.

در ادامه فروغي افزود: البته اين نگاه حداقلي به اخلاق پزشکي بوده و مساله ريشه‌دارتر است، پزشکي صرفا اين مساله نيست که فردي در زندگي دچار اختلالي شود و ما او را به زندگي بر مي‌گردانيم. سالها قبل مفهوم گسترده‌تري تحت عنوان WHO در مورد انسان سالم ارايه شد بر اين مبنا که انساني سالم است که هم از نظر جسمي و هم از نظر رواني و اجتماعي هيچ مشکلي نداشته باشد و در حداکثر سلامت قرار گرفته باشد. به اين تعريف بعدها انتقادات فراواني شد. به هر روي، انسان مثل يک ماشين نيست که طبق دفترچه برايش حداکثر سرعت وجود داشته باشد و هر زمان که دچار مشکل شد تعميرش کنيم. انسان چنين پديده‌اي نيست. حتي اگر ابعاد اجتماعي و رواني را کنار بگذاريم؛ در مورد مسايل جسمي نيز هنوز تعريف و استاندارد کاملي از انسان سالم نداريم و مرز شفافي ميان سلامت و بيماري نيست و بسياري از اوقات اين مرزها درهم هستند و شرايطي که در وضعيت خاص بيماري تلقي مي شود در وضعيت ديگر به عنوان شرايط سلامت و حتي بالاتر از استاندارد قرار مي گيرد.

اين متخصص داخلي افزود: براي مثال آيا شخصي که دچار پارگي تاندون شده است بيمار است؟ فرد کارمندي که هرروز به سرکارش مي‌رود و دچار اين مشکل مي‌شود چنين مساله‌اي برايش بيماري نيست و اساسا اگر بررسي نشود متوجه نمي‌شويم که بيمار است اما يک ورزشکار حرفه‌اي مثل بسکتباليست‌ها که اين آسيب ارتباط مستقيم با درآمد و شرايط رضايت او از زندگي‌اش محسوب مي‌شود قطعا نتايج متفاوتي را به بار مي آورد. در اين جا به فرد اول که کارمند بود سالم و به فرد دوم بيمار اطلاق مي کنيم.

در ادامه ادبي خطاب به باسخواه، کارشناس ديگر حاضر در برنامه راديويي سوفيا اظهار کرد: ارتباط اخلاق پزشکي با ارزش‌ها و هنجارها تنگاتنگ است، در جامعه هرچه که اخلاق پزشکي پررنگ تر شود بايد هنجار بيشتر باشد يا فضاي اجتماعي نسبت به آن هنجارها به گونه‌اي باشد که پاسخ ارايه کرده و اين پاسخ منجر به اين مساله شود که پزشک اخلاق را بيشتر رعايت کند.

باسخواه در رابطه با اين ديدگاه گفت: مطالبات در جامعه عمومي به اين سمت رفته است که اخلاق سنتي پزشکي به اخلاق پزشکي نوين حرکت کند. سه عامل منجر به اين دگرگوني و حرکت شد که مسير اخلاق پزشکي اين تغيير گفتمان را تجربه کرده و براي مثال بحث حق بيمار تعريف شود و مسايلي از اين دست که آيا هر فرد حقي براي گرفتن مراقبت سلامت دارد يا خير؟ آيا بيمه ها مسئوليت دارند که تمامي هزينه هاي درمان را تقبل کنند؟

تفاوت اخلاق سنتي پزشکي به اخلاق پزشکي نوين

وي با اشاره به اخلاق در پزشکي سنتي، پدرسالاري پزشکي و ديدگاه‌هاي پدران علم پزشکي در کشور افزود: بحث منفعت پزشکي موضوعي است که بايد به آن توجه شود؛ گاهي ممکن است بيمار با آنچه که به عنوان منفعت پزشکي مطرح مي شود مخالف باشد. زماني بود که پزشک بر بالين بيمار حاضر شده و نظر خود را تحميل کرده و بيمار بايد مي پذيرفت؛ اين موضوع يک طرف از سوي ديگر امروز در متون علمي موضوعي مطرح است تحت اين عنوان که: «دوست داريم بيمار خوبي باشيم» به اين معنا که بيمار در مقابل حرف و نظر پزشک چيزي نگفته و اطاعت کند. گاهي حتي بيمار خطاب به پزشک مي گويد خودت انتخاب کن که کدام درمان بهتر است. اين رويکرد به نوعي همان ساختار پدرسالاري پزشکي است.

دبير انجمن اخلاق پزشکي دانشگاه ايران در ادامه گفت: در بحث کوويد بسياري از بيماران که وارد بيمارستان مي‌شوند در بدو ورود ترياژ شده و در ادامه اصرار مي‌کنند که براي مراقبت بيشتر بستري شوند، يا وقتي که مي‌خواهند ترخيص شوند اصرار مي‌کنند که براي اطمينان بيشتر چند روز ديگر در بيمارستان بمانند و اين در حالي است که شخص ديگري شايستگي دارد که اکنون با پايان دوره درمان از آن تخت و مراقبت هاي بيمارستاني استفاده کند.

ادبي در ادامه به طرح اين پرسش از باسخواه پرداخت که با اين وصف آيا در پزشکي سنتي اعتقاد بر استفاده از منابع براي فرد است و در پزشکي مدرن اين مساله بايد بر اساس برآيند صورت پذيرد؟

باسخواه اظهار کرد: در پزشکي نوين به نوعي منفعت اجتماعي در تصميم گيري لحاظ مي شود.

در بخش ديگري از اين برنامه راديويي، ادبي خطاب به فروغي به طرح اين پرسش پرداخت که چه وجهي از وجوه اخلاق پزشکي نوين را به اخلاق پزشکي سنتي مي توان اولويت داد؟

فروغي در پاسخ گفت: اگر بخواهم با رويکرد تخصص منابع به پاسخ پردازم، مثالي را مطرح مي کنم. چند سال قبل در مورد بيماري SMA که عموما در کودکان ديده شده و ژنتيکي است مساله اي مطرح شد. اين بيماري ابتدا علايمي چون ضعف عضلاني دارد و به تدريج پيشرفت کرده و در نهايت بيمار از دست مي رود. پژوهش هاي گسترده اي در رابطه با اين بيماري در حال انجام است تا زندگي عادي به اين بيماران هديه شود با اين وجود داروهايي که اکنون براي اين بيماري در دسترس است بسيار گران بوده و سالانه براي هر بيمار بين ??? هزار تا دو ميليون دلار هزينه دارد. بحثي که در مورد اين بيماري مطرح شد آن بود که خانواده هاي اين بيماران تجمع کرده و از وزارت بهداشت درخواست داشتند که دولت منابعي را به آنها اختصاص دهد و اين طلب به حق بود. اما اظهار نظر وزير سابق اين بود که از يک سو بيمار پر هزينه اي داريم که معلوم نيست که وضعيت او به چه شکل پيش رود و چند روز و چند سال بشود با تاميبن اين منابع به عمر او افزود و از سوي ديگر بيماران ديگر، دياليز، بيماراني که نياز به داروهاي خاص دارند که در صورت تاميين اين داروها تا سال ها مي‌توانند زندگي کنند، از نظر جمعي نظر دوم منفعت بيشتري داشت.

مسئول تخصيص منابع چه کسي است؟

در بخش ديگري از اين برنامه راديويي سوفيا، ادبي به طرح اين سوال از فروغي پرداخت که آيا اين فلسفي است که حق فرد را در نظر گرفته و بگوييم بايد به عنوان يک انسان درمان شود يا بگوييم درست است که بايد درمان شود اما اولويت هاي ديگري نيز هست از جمله درمان براي انسان هايي ديگر که ما را از درمان براي فرد ديگر انساني باز مي دارد؛ در چنين وضعيتي اولويت اخلاقي را بايد چه کرد؟

فروغي در پاسخ اظهار کرد: جان هر انساني براي پزشک و خانواده بيمار ارزشمند است، ما نمي خواهيم که درمان را از فرد خاصي دريغ کنيم اما وقتي که از بيرون به ماجرا نگاه مي کنيم اختصاص آن منابع به اين فرد خاص چندهزار نفر را از يک درمان عادي محروم مي کند. براي مثال حتي قبل از شيوع کوييد تخت هاي آي.سي.يو همواره محدود بود و در واقع هر تختي که خالي مي شد بيماران متعددي در صف بودند، در اينجا پزشک مجبور به انتخاب است در اينجاست که اخلاق پزشکي نوين از ابزارهايي براي حل اين چالش ها استفاده و موضوع را در قالب بحث تخصيص منابع بررسي کرده است.

ادبي در ادامه خطاب به باسخواه کارشناس ديگر حاضر در برنامه سوفيا به طرح اين پرسش پرداخت که تخصيص منابع را بايد پزشک انجام دهد يا کميته بالاتر از او و يا يک سياست مدار که شايد پزشک هم نباشد؟

باسخواه در پاسخ اظهار کرد: تا پيش از اين دوران در کشور خودمان، بار فراواني از اين مساله بر دوش پزشک بود و البته اين مساله تبعاتي دارد از جمله بحث سوء گيري هايي که پزشک ممکن است نسبت به فرد داشته باشد از جمله مساله نژاد، جنسيت و حتي سوءگيري ناخودآگاه که ممکن است بر پزشک تاثير بگذارد. مساله ديگر تاثيري است که به آن «خستگي تصميم گيري» يا «خستگي اخلاقي» مي گويند. پس از مدتي از آنجايي که تصميم گيري پزشک منجر به گرفتن حيات از يک فرد و دادن حيات به ديگري مي شود ممکن است او را دچار آشفتگي يا خستگي در تصميم گيري کند، در بحث هاي فرسودگي شغلي و فشارهاي کاري که منجر به خودکشي مي شود اين مساله مطرح است.

وي ادامه داد: اما در مورد اين سوال که در تخصيص منابع پزشک تصميم گيرنده است يا کميته ها بحثي است که در کميته هاي اخلاق در بيمارستان ها وجود دارد و به عهده آنها است.

ادبي در ادامه گفت: اکنون با مشکلات جدي در مراعات اولويت بندي بيماري در موضوع کوييد مواجهيم، اين مساله در بيمارستان به واسطه آنکه خستگي تصميم‌گيري براي پزشک رخ داده يا اينکه اصلا از ابتداي شيوع متوجه نبوديم که بايد تخصيص منابع دهيم تا در پيک بدتر منابع به سامان باشند مساله ديگري است، به نظر کميته هاي اخلاق پزشکي و تصميم گيرندگان پزشکي در اين حيطه با سياست مداري پيش نرفتند که ناظر بر آينده نگري در مواجهه با کوييد، تصميم درستي را براي اخلاق پزشکي يا الويت بندي درمان بگيرند.

باسخواه در پاسخ گفت: البته کميته ها تشکيل شدند و تصميماتي گرفته شد اما اينکه آيا آنها بر اساس فرآيندهاي درستي تصميم گيري کردند؟ آيا اين تصميمات را به سپهر عمومي به اشتراک گذاشتند در واقع دو اصلي است که در بحث اخلاق مديريت بحران مطرح مي شود، به اين معنا که آيا شفافيت در پاسخگويي را رعايت کردند؟

فروغي در پاسخ به همين سوال اظهار کرد: به نظرداريم با قضيه با جمود برخورد مي کنيم، همين که مساله به کميته سپرده مي شود حکايت از آن دارد که در موقعيت منفردي که ايجاد شده اقتضائات متفاوتي ديده مي شود، به بيان ديگر نمي توان به مثابه مساله زيستي موضوع را پيش بيني کرد و برايش دستورالعمل طراحي کنيم. کميته ها در موقعيت خاص وارد شده و بايد فرد به فرد موقعيت را بسنجند.

در ادامه ادبي خطاب به فروغي اظهار کرد: سوال من در واقع ناظر بر آن است که آيا در پاسخگويي در حوزه اخلاق پزشکي شفافيت را در نظر گرفته ايم؟ آيا تصميم‌گيري ما در کوييد ?? توانسته است تخصيص منابع را بر اساس اخلاق پزشکي پيش ببرد؟

فروغي در پاسخ به اين مباحث اظهار کرد: مي شود گفت اين مساله به جامعه جهاني وصل است، براي مثال در مساله واکسيناسيون اولويت دادن به سالمندان در سطح جهاني مطرح شد و اينجا نيز چنين بود و تخصيص يافت. اما اينکه بياييم بگوييم در هر بيمارستان و هر بخش و هر پزشک چه اتفاقي افتاد طبيعتا چنين نيست.

اهميت بحث شفافيت در اخلاق پزشکي

باسخواه در ادامه افزود: بحث شفافيت حداقل به عنوان شهروندي که در اين جامعه زندگي مي کند اهميت دارد. چرا هيچ وقت صحبت نشده که چرا چنين تصميمي گرفته شد يا گرفته نشد، واکسن را به شخصي بدهيم يا ندهيم، تمامي اين موارد به صورت الگوريتم هايي در کشورهاي مختلف بررسي و مطابق آن بحث مي شود. اما آيا بايد با ارزش ها برخورد تک صدايي يا چند صدايي شود؟ بايد تکثر را رعايت کنيم. به نظرم با وجود همه تلاش ها موفق نبوده ايم. البته در مورد مساله کوييد و واکسيناسيون موانعي وجود دارد، کميته تصميم مي گيرد اما اينکه در ميدان عمل چه قدر ابزار عمل براي اجرايي کردن تصميمات داريم مساله ديگري است.

وي با اشاره به منابع کمياب، تخصيص آن و مراعات عدالت اجتماعي افزود: وقتي وارد اين مباحث مي شويم به عنوان يکي از بحث ها اصل عدالت در اخلاق پزشکي مطرح مي شود. امروز در اخلاق پزشکي نوين يکي از مباحث شرنرساني است يعني ما در قدم اول به فرد شر و ضرري وارد نکنيم.اصل دوم بحث خيررساني است به نوعي که اگر قدم اول بحث سلبي را مطرح مي کند که شر به کسي نرسانيم اصل دوم ايجابي است و اينکه خيري هم نرسانيم، مورد سوم که بسيار متاثر از جنبش هاي مدني دهه هاي شصت و هفتاد ميلادي است ناظر بر مساله حق جنسيت، نژاد و رنگين پوستان است.

دبير انجمن اخلاق پزشکي دانشگاه ايران تصريح کرد: زماني که از چالش‌ها در دورهي هاي اخلاقي صحبت مي‌کنيم صرفا يک اصل نيست بلکه اتفاقا به دليل آنکه چند اصل با يکديگر به تعارض مي خورند اين موضوع را مطرح مي‌کنيم. هر تصميم باليني يک تصميم اخلاقي است و تصميم باليني خود تصميمي است که اخلاقي هم باشد.

در ادامه ادبي با توجه به مباحث مطرح شده به طرح اين پرسش پرداخت که آيا اتانازي خودفرمانروايي بدني را مبنا قرار مي دهد؟

باسخواه در پاسخ به اين سوال اظهار کرد: بله. اما سوالات ديگري نيز مطرح مي‌شود که آيا اين شر براي بيمار نيست؟ آيا با اين تعارض با چيزي ندارد که پزشکان مطرح مي کردند و اساسا پدرسالاري پزشکي مطرح بود تا خير پزشک به بيمار برسد؟ در اينجا بحثي چون عدالت بالاعم است؛ اساسا وقتي که به منابع کمياب ورود مي کنيم ناگزير از برخي مسايل تراژيک هستيم. در پزشکي منابع ما همواره کمياب و محدود و تقاضا زياد و بي پايان است، براي مثال در گذشته مثال مي زدند که کشتي در حال غرق شدن است و همه را نمي‌توانيد سوار کنيد، حال چه کساني شايستگي ورود به آن قايق نجات را دارند؟

در ادامه برنامه زنده راديويي اين هفته سوفيا، ادبي اظهار کرد: اين سوال هميشه‌اکنوني است، يک زمان منابع در دوران سنتي و يک وقت در دوران مدرن، در هر دو وجه اين پرسش مطرح مي شود که چه کسي شايستگي برخورداري از آن را دارد اما در دوران مدرن گويا زمينه بهتري مي تواند داشته باشد چرا که منابع گسترده تر است.

با اصل واحد در عدالت مواجه نيستيم

باسخواه در پاسخ گفت: بله اما چالش هاي گسترده تري داريم، در گذشته تامين سلامت از سوي دولت براي مردم مطرح نبود. بحث بيمه مگر چند سال است که ايجاد شده است؟ در اينجا بحث عدالت به عنوان درگاه جالب براي ورود به بحث مطرح است. بايد اينگونه سوال را طرح کرد که اين برابري از چه منبعي است؟ ما انسان‌ها از جنبه‌هاي مختلفي با يکديگر تفاوت داريم اما آيا همه اين تفاوت ها را بايد براي تصميم گيري نسبت به مراقبت سلامت دخيل کنيم؟ آيا به قول فلاسفه امور مرتبطي در تخصيص منابع هستند؟ در اين مقطع بايد به اصول محتوايي ورود کرده و در نظر بگيريم که ما با اصل واحد در عدالت مواجه نيستيم.

وي ادامه داد: يک زمان از اصل نياز صحبت مي‌کنيم، در بحث پيوند اعضا، کليه و کبد و ...فهرستي را تهيه و اولويت بندي مي کنيم که بر اساس نياز ماست، بايد اين نياز را شناخته و مصداق آن را تعيين کنيم. حال اگر کسي بگويد که طبق ليست نفر دهم هستم اما آيا مي توانم مبلغي بپردازم و نفر اول باشم آيا مي تواند چنين کاري را انجام دهد؟ در مقابل فردي که به دلايل مختلف از جمله فقر به حاشيه رفته و نياز به اين منابع و خدمات دارد. در اينجا همواره صحبت از اين مساله مطرح است که فقر منجر به دسترسي نامطلوب به منابع مراقبت سلامت مي شود.

اولويت بستري کردن با جوانان است يا سالمندان؟

در ادامه ادبي از فروغي به عنوان کارشناس ديگر برنامه سوفيا به طرح اين پرسش پرداخت که کمبود منابع و کمياب بودن آنها و از سوي ديگر بحث عدالت اجتماعي، اولويت بستري کردن جوانان يا سالخوردگان از جمله موارد مطرح است که آيا براي مثال اول سالخوردگان واکسينه شوند يا جوانان. گويا هميشه در دوراهي هستيم در اين مورد نظرتان چيست؟

فروغي اظهار کرد: پيش تر چند اصل را اشاره داشتيم که هدف اخلاق پزشکي هستند، با اين وجود چالش هايي داريم که با آن چهار اصل در تعارض هستند براي مثال اتانازي يا مرگ‌آساني که از يک طرف بايد به نظر بيمار احترام گذاشته شود و از سوي ديگر مساله خيررساني پزشک مطرح مي شود. براي مثال با سيل بيماراني مواجهيم که مي خواهند سي.تي.اسکن کنند اما من به عنوان پزشک ضرورتي به اين کار نمي بينم از سوي ديگر اين استفاده منجر به استهلاک دستگاه و نياز به گارانتي مي شود يا اصلا از رده خارج مي شود و بعد افرادي که واقعا به اين دستگاه نياز دارند بي پناه مي مانند. بنابراين ما هم بايد به بيمار خير برسانيم و هم متوجه اين مضرات که اشاره شد باشيم. در اينجا بايد با بيمار به تصميم مشترک برسيم چراکه او مبلغي را پرداخت کرده و انتظار استفاده از خدمات را دارد، اگر اينجا پزشک پدرسالارانه رفتار کند بيمار به جاي ديگري رفته و آن خدمات را دريافت مي کند. پس بايد به تصميم مشترک برسيم.

اين متخصص داخلي افزود: گاهي منابع وجود دارد اما سوال آن است که آيا به دليل اينکه فرد پولدار است شايستگي انجام اين کار را دارد؟ مساله ديگر پيش آگاهي بيمار است به اين معنا که اگر يک بيماي درمان شود چند سال به عمر بيمار اضافه مي شود؟ ما مي خواهيم تعداد سال هاي سلامت و زنده ماندن او را افزايش دهيم. در مورد درمان نسبت به مساله کوييد و در اوايل شيوع اين بيماري در ايتاليا و اسپانيا مي گفتند که فرد مسن را از دستگاه جدا مي کنند و به دستگاه را به فرد جوان تر مي دهند. اين جا مساله اين است که ما انتظار داريم که فرد مسن نيز درمان شود و زنده بماند، اما سوال آن است که اگر فرد مسن درمان شود چند سال قرار است عمر کند و اگر فرد مقابل يعني جوان د رمان شود چند سال پيش روي خود دارد؟

فروغي تصريح کرد: بنابراين با توجه به عوامل مختلف و شرايط تصميم گرفته مي شود. ذات کوييد اين است که دفعتا فرد را از بين نمي برد. چند دوره داروهاي گران قيمت با هزينه عمومي و از جيب مردم خريداري و مصرف شد، تخت هاي آي.سي.يو اشغال شد و نهايتا کاري از دست ما بر نيامد و فرد مسن از دست رفت، در مقابل جوانان معمولا کمتر به اين داروها نياز دارند و سريع تر بهبود مي يابند.

باسخواه نسبت به مباحث مطرح شده گفت: زماني که از افراد جوان و مسن صحبت مي شود هرکدام از اين افراد بازه زماني مفيد و منصفانه براي زيستن دارند، افراد سالمند از اين زمان استفاده کردند و جوانان اين زمان را پيش رو دارند، بنابراين يکي از معيارهاي ارزشمند حق زيستن در آن بازه خاص است.

در ادامه ادبي خطاب به فروغي به طرح اين پرسش پرداخت که منابع کمياب را براي چه کسي استفاده کنيم؟ گاهي پزشک احساس مي کند که درست تصميم گرفته است اما ديگران و وجوه بالادستي معتقدند که اين تصميم نادرست بوده است. ديدگاه شما چيست؟

فروغي در پاسخ اظهار کرد: در فلسفه تا حد زيادي نمي‌شود گفت پاسخ صحيح يا غلط، هرکسي که طرفدار نظريه اي است تبيين ها و استدلال هايي دارد، بنابراين نمي توان به صورت شفاف گفت که اين تصميم براي يک موقعيت اشتباه بوده است.

در ادامه بحث ادبي از باسخواه به طرح سوال پرداخت که موضع اشتباه در پزشکي چه ارتباطي با اخلاق پزشکي دارد؟ گاهي اشتباه پزشکي تکنيکال است و يک زمان اولويت پزشک در وجه درمان است که به وجه اخلاقي موضوع بر مي گردد.

اشتباه پزشکي چيست؟

باسخواه در پاسخ به اين پرسش گفت: بايد نخست بررسي کنيم که اشتباه پزشکي چيست. بيست سال قبل مقاله اي منتشر شد با اين عنوان که «انسان جايزالخطا است»، اين مقاله مطرح کرد که اشتباهات پزشکي به طرز اعجاب آوري بالاست و آن زمان عامل سوم مرگ و ميرها اشتباهات پزشکي عنوان شده بود، جامعه به اين مقاله واکنش نشان داد و تصميم گرفته شد که در ?? سال آينده آمار به نصف برسد و البته آن بازه زماني رسيد و خطاها آن مقدار که در نظر گرفته بودند کاهش پيدا نکرد. در اينجا چند چالش مطرح بود، نخست آنکه به دليل عدم قطعيت در پزشکي شايد نتوان چندان واضح به نام اشتباه در مورد آنها صحبت کرد. نکته ديگر اينکه خطاي پزشکي را نبايد صرفا به عنوان خطاي فرد تلقي کرد بلکه نظام و فرآيندهاي بيمارستاني است نيز مطرح است. جوانب متعددي در اين بحث وجود دارد.

در ادامه فروغي گفت: در اينجا نيز اين مساله مطرح است که عوامل چه قدر تاثيرگذار هستند. براي مثال مادري براي درمان ذات الريه فرزندش چندين بار به پزشک مراجعه کرد و در نهايت پزشک با او برخورد کرده بود که چرا از فرزندش مراقبت نمي کند. مادر پاسخ داده بود که منزل ما در ورود و خروج ندارد و با پلاستيک آن را پوشانديم در نتيجه در هر شرايطي فرزندش دچار بيماري مي شود. حال با توجه به اين مثال سوالي که مطرح است آن است که آيا کسي که زودتر به مراکز درماني مراجعه کرده است اولويت درمان دارد؟ آيا کسي که در شهرهاي برخوردار زندگي مي کند و فاصله زماني تا رسيدن به بيمارستان برايش ?? دقيقه است اولويت دارد يا شخصي که از روستاي حاشيه کشور به پايتخت مي آيد؟ افراد در بسياري از فاکتورها در زندگي شان دخيل نيستند از جمله جايي که متولد شدند، وضعيت اقتصادي که در آن زندگي کردند و بسياري موارد ديگر؛ يکي از اشکالات به نظام سلامت نيز همين مساله است.

باسخواه در پاسخ به اين اظهارات با اشاره به اينکه بحث هاي اجتماعي باعث آسيب پذير شدن افراد در تصميمات مربوط به مراقبت سلامت خودشان مي شود، افزود: بعضا شايد يک فرد به دليل فقر و دريافت مبلغي وارد يک پژوهش شود و تن به اين بدهد که در يک پروژه پژوهشي حضور داشته باشد و چه بسا اگر از نظر اقتصادي تاميين بود حاضر به اين کار نمي شد. قاعده ديگر با عنوان فرصت منصفانه شناخته مي شود. افرادي که به طور طبيعي هوش‌بهر يا آي.کيو بالايي دارند، اين موارد دست خود فرد نيست حال بايد ديد آيا بايد اين مولفه ها را در تصميم گيري ها دخيل کنيم؟

وي ادامه داد: راهکار آن است که انگاره هايي را بايد در اخلاق پزشکي تغيير دهيم يعني به دنبال شابلون واحد نباشيم؛ هر تصميمي که در آن خير و انصاف بيشتري است بايد لحاظ شود، بازار آزاد و بسياري از موارد ديگر را بايد دخيل کرده و نهايتا وزن دهي کنيم. براي کوييد آزادي فرد سلب شد و بحث قرنطينه به ميان آمد تا جان افراد بيشتري نجات يابد، اما از پس اين تصميم زيان هاي اقتصادي نيز وارد شد و در جاي ديگر مشاهده شد که اقتصاد اولويت دارد لذا از قرنطينه چشم پوشي کرديم.

باسخواه تصريح کرد: وقتي از تخصيص منابع صحبت مي کنيم چند مساله مطرح مي شود، نخست محدود بودن يا نبودن آنها، مساله بعد بودجه و تخصيص اين منابع در حوزه سلامت، مولفه سوم اختصاص اين منابع به بخش مراقبت درمان و زيرمجموعه هاي آن که مساله مهمي است.

همچنين فروغي در پاسخ به اين مباحث اظهار کرد: انتظاري که به عنوان يک پزشک دارم آن است که بتوانيم تحليل کنيم چراکه با موقعيت و پاسخ واحدي مواجه نيستيم. در چنين مباحثي با يک مساله رياضي فيزيک که پاسخ مشخصي داشته باشد مواجه نيستيم، ب نابراين نياز ست که حرفه مندان سلامت و مردم کفت وگوي بيشتري با يکديگر داشته باشند.